Uma ama quebrada, uma borracha de iako que se rompe, um huli do lado de uma lancha: nós, remadores, costumamos tratar isso como história de bar. A indústria aprendeu, com quase um século de dados, que é exatamente aí que o próximo acidente grave avisa que vem.

Uma ama que quebra no meio do treino. A borracha do iako que se rompe e a canoa que começa a abrir. Um huli que ninguém esperava, com o mar até calmo. Duas canoas que se cruzam a um palmo de distância na largada. Um huli bem ao lado de uma lancha, ou pior, na linha de um cargueiro que não vai desviar. Quem rema há alguns anos já viu cada um desses episódios, e provavelmente já riu de alguns deles no almoço depois do treino.

Em comum, esses episódios têm duas coisas. Primeiro: ninguém se machucou, então viraram história, não registro. Segundo: cada um deles era, com uma pequena mudança de circunstância, um acidente grave. A ama que quebra a 200 metros da praia é anedota; a 3 milhas, com vento terral, é resgate. O huli ao lado da lancha que viu a canoa é susto; ao lado da que não viu é outra coisa.

A segurança do trabalho tem um nome para isso: quase-acidente. E tem quase um século de dados mostrando que a diferença entre o susto e a tragédia costuma ser só o acaso. Esta coluna é sobre o que a va’a pode aprender com quem lida com esse problema todo dia, em plataformas, fábricas, navios e cabines de avião.

A pirâmide: por que os sustos importam

Em 1931, Herbert Heinrich, engenheiro de uma seguradora americana, publicou o livro que fundou a prevenção de acidentes como disciplina. Analisando os sinistros da sua empregadora, ele propôs uma proporção que ficou famosa: para cada acidente com lesão grave, havia cerca de 29 com lesão leve e 300 sem lesão nenhuma. A ideia por trás do número era mais importante que o número em si: os acidentes graves não aparecem do nada, eles saem da mesma base de eventos que, na maioria das vezes, não machuca ninguém.

Quase quarenta anos depois, Frank Bird, da Insurance Company of North America, refez o estudo em escala muito maior: 1,75 milhão de acidentes relatados por 297 empresas de 21 setores, somando cerca de 1,75 milhão de trabalhadores e mais de 3 bilhões de horas de exposição. O resultado, publicado em 1969, é a pirâmide que todo técnico de segurança no Brasil conhece de cor: para cada 1 lesão grave, 10 lesões leves, 30 acidentes com dano material e 600 incidentes sem dano visível, os quase-acidentes.

Em 2003, a ConocoPhillips Marine, braço marítimo da petroleira, ampliou a base da pirâmide com dados da própria frota: para cada lesão grave ou fatal, cerca de 30 lesões com afastamento, 300 acidentes registráveis, 3.000 quase-acidentes e 300.000 comportamentos de risco. A mensagem é a mesma de Heinrich, só que com mais zeros: embaixo de cada morte há uma montanha de sinais que ninguém registrou.

O que a pirâmide diz para quem rema é simples. Se o seu clube teve, num ano, uma dúzia de hulis imprevistos, três amas quebradas e duas quase-colisões, e ninguém se machucou, isso não é sorte a ser comemorada. É a base da pirâmide se formando. E a base só serve para alguma coisa se alguém olhar para ela antes do topo acontecer.

O que a pirâmide não diz

Seria desonesto apresentar a pirâmide sem a ressalva que a própria segurança do trabalho faz há vinte anos. A proporção exata não é uma lei da física. Fred Manuele, um dos críticos mais conhecidos de Heinrich, mostrou que os dados de 1931 vinham de relatórios de supervisores que tendiam a culpar o trabalhador, e que a proporção muda muito conforme o setor. Pesquisas mais recentes, com dados de mineração nos Estados Unidos, encontraram que acidentes leves não preveem bem as mortes do ano seguinte; os de gravidade média, sim. E os relatórios das grandes tragédias industriais (a refinaria da BP em Texas City, em 2005, é o caso clássico) apontam uma armadilha real: a empresa olhava para a taxa de pequenos acidentes, via o número cair e concluiu que estava segura, enquanto o risco de explosão crescia em outro lugar.

A lição corrigida, então, não é “reduza os sustos e as mortes somem”. É outra, mais exigente: os quase-acidentes são informação gratuita sobre onde o sistema está falhando, e só valem alguma coisa se forem relatados, lidos e classificados pelo que poderiam ter causado, não pelo que causaram. Um huli num dia calmo e um huli ao lado de um cargueiro são o mesmo evento na estatística e eventos completamente diferentes na gestão de risco.

Há um segundo conceito que explica por que a va’a ignora os seus sinais. A socióloga Diane Vaughan, estudando a explosão do ônibus espacial Challenger em 1986, chamou de normalização do desvio o processo pelo qual uma anomalia, por se repetir sem consequência, deixa de ser anomalia. Os anéis de vedação do foguete vinham apresentando falhas em voos anteriores; como nada acontecia, a falha virou “comportamento esperado”. Até a manhã fria em que não foi. A borracha do iako que “sempre afrouxa um pouco” e a largada em que “sempre tem uma canoa que encosta” são exatamente isso: desvios que viraram normais porque ainda não cobraram a conta.

Como a indústria faz

A aviação resolveu o problema do medo de relatar em 1976. Depois de um acidente fatal em 1974, em que a tripulação repetiu um erro que outra tripulação, de outra companhia, tinha cometido semanas antes sem que a informação circulasse pelo setor, a FAA criou o Aviation Safety Reporting System e entregou a administração para a NASA, uma agência que não fiscaliza nem pune. O sistema é voluntário, confidencial e não punitivo: o piloto que relata um erro não intencional em até dez dias fica imune a multa e suspensão de licença. O resultado, quase cinquenta anos depois, são 2,3 milhões de relatos, mais de 120 mil só em 2025, 8 mil alertas de segurança emitidos a partir deles e um boletim mensal de lições aprendidas, o CALLBACK, que sai desde 1979. Os relatos são anonimizados e o original é destruído. Ninguém é investigado por ter contado.

O setor marítimo copiou o modelo. No Reino Unido, o CHIRP Maritime recebe relatos confidenciais de quase-acidentes de tripulantes de navios, pescadores, navegadores de recreio e trabalhadores de porto, investiga cada um, apaga a identidade de quem relatou e publica as lições no boletim Maritime FEEDBACK. É uma instituição de caridade, independente das autoridades, justamente para que ninguém tenha medo de usar.

Na indústria de óleo e gás, onde trabalho, o relato de quase-acidente é rotina contratual. Toda plataforma tem um sistema em que qualquer pessoa a bordo, do gerente ao auxiliar de cozinha, registra uma condição insegura ou um susto em poucas linhas. Os relatos são lidos na reunião diária, classificados pelo potencial de gravidade, e os mais sérios viram alerta para toda a frota. O número de relatos é acompanhado como indicador: uma plataforma com zero quase-acidentes relatados não é uma plataforma segura, é uma plataforma onde ninguém está contando.

No Brasil, isso deixou de ser boa prática e virou obrigação. A NR-1, a norma que organiza o gerenciamento de riscos ocupacionais em qualquer empresa, determina no item 1.5.5.5.1.1 que deve ser realizada a análise de eventos perigosos que poderiam ter consequências graves, ou seja, dos quase-acidentes, e que essa análise forneça evidências para revisar as medidas de prevenção existentes. Qualquer clube de va’a que tenha um funcionário já está, formalmente, sujeito a isso.

Traduzindo para a canoa

Quase-acidente, na definição que a indústria usa, é um evento não planejado que não causou lesão nem dano, mas tinha potencial para causar. A chave está na palavra potencial. O quadro abaixo é um exercício de classificação: o mesmo evento muda de categoria conforme onde e como aconteceu, e é isso que o relato precisa capturar.

Repare que a terceira coluna é a que importa. Dois dos seis eventos não causaram absolutamente nada e, ainda assim, estão entre os mais graves da lista. Um sistema de relato que só registra o que quebrou ou quem se machucou vai ignorar justamente os sinais que a pirâmide manda olhar.

O relato “chato” que constrói cultura

Quem acompanha o Douglas Moura, capitão do Icarahy Canoa Clube, em Niterói, sabe do que estou falando. O Instagram dele não é só foto de pôr do sol e pódio. É o dia a dia da operação de um clube: o que deu errado no treino, a peça que falhou, a decisão de não sair, o que ele faria diferente. Para quem só quer a parte bonita da canoa, pode parecer repetitivo. Para quem entende de prevenção, é a coisa mais rara que existe no esporte: um relato público e sistemático de quase-acidentes, feito por quem está dentro da canoa, sem esperar que alguém se machuque para falar do assunto.

Cultura de segurança não é sobre apontar dedos. É sobre falar abertamente, criar um ambiente em que o problema pode ser exposto sem medo e buscar a melhoria em conjunto. É exatamente assim que a cultura prevencionista nasce em qualquer indústria. Não vem de um protocolo publicado, nem de uma sanção, por mais que os dois tenham o seu lugar. Vem de alguém com credibilidade dizendo em público: “isso quase deu errado comigo, olha o que eu aprendi”. Cada relato desses baixa o custo social do próximo. Quando o capitão de um clube conta que a sua ama quebrou, o aluno do clube vizinho perde a vergonha de contar que a dele também está rachada. Em aviação se chama isso de cultura justa: um ambiente em que relatar um erro honesto é recompensado, não punido, porque o erro não relatado é o que mata.

O contraponto também precisa ser dito. A comunidade da va’a, como toda comunidade esportiva, tem uma tendência a tratar o relato de problema como ataque pessoal ao clube ou ao instrutor. Foi assim nos comentários depois dos incidentes de Belém e de Santos, neste ano. Enquanto o relato for lido como acusação, ele vai continuar sendo feito em voz baixa, no grupo fechado, e a base da pirâmide vai continuar invisível. O objetivo do relato nunca é achar quem errou. É entender o que permitiu o erro e consertar isso junto, antes que ele se repita com outra pessoa.

Como começar no seu clube

Não precisa de sistema, de aplicativo, nem de federação. Precisa de três decisões.

1. Um lugar para o relato. Pode ser um formulário simples, um grupo de WhatsApp só para isso ou uma folha presa na parede da base. O que importa é que qualquer pessoa do clube, do aluno de primeira aula ao capitão, possa relatar sem pedir permissão e, se quiser, sem se identificar.
2. Um formato de cinco linhas. O que aconteceu, onde e quando, o que poderia ter acontecido, o que evitou que acontecesse, o que você sugere. Nada de culpado. Se o relato precisa nomear alguém, está no formato errado.
3. Um momento para ler. Uma vez por mês, antes ou depois de um treino, o capitão ou o instrutor lê os relatos do mês em voz alta, diz o que mudou por causa deles e agradece quem relatou. É o passo que todo mundo pula e o único que faz o sistema funcionar. Relato que ninguém responde morre em duas semanas.

Depois disso, duas práticas simples da indústria elevam o nível. A primeira é classificar cada relato pelo potencial, não pelo resultado: um huli ao lado de uma lancha entra como “alto potencial” mesmo que ninguém tenha se molhado além da conta, e os de alto potencial ganham uma conversa específica. A segunda é compartilhar para fora. Um relato de ama quebrada por fadiga de material interessa a todos os clubes que usam o mesmo fabricante; um relato de quase-colisão com balsa interessa a todo clube que rema naquela baía. As federações e a CBVA’A poderiam fazer por isso o que a NASA faz pela aviação: receber, anonimizar e publicar. Enquanto isso não acontece, é o que tentamos fazer na ANVA’A, a Associação Niteroiense de Va’a, e é o que o capitão de um clube em Niterói faz todo dia no seu Instagram.

A va’a cresceu rápido no Brasil e os acidentes deste ano mostram que a segurança não acompanhou no mesmo ritmo. A boa notícia é que a ferramenta mais barata e mais eficaz da segurança industrial não custa nada e cabe em cinco linhas. Só exige que a gente pare de tratar o susto como história engraçada e comece a tratá-lo como o que ele é: o aviso que chegou antes.

Para ler mais

Para quem quiser ir além da coluna, estas são as referências que sustentam o texto, com uma linha sobre o que cada uma traz.

• Aloha Spirit Mídia. O que quase ninguém falou sobre o incidente com o trimarã e Segurança na Va’a e o papel das entidades (2026). Os dois textos deste site com os quais esta coluna conversa.

• U.S. Army. The Evolution of Workplace Safety (2017). Resumo didático da evolução Heinrich, Bird e ConocoPhillips Marine.

• Heinrich, H. W. Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach (McGraw-Hill, 1931). O livro que fundou a disciplina e a origem da proporção 1-29-300.

• Bird, F. E. e Germain, G. L. Practical Loss Control Leadership (ILCI, 1985). A pirâmide 1-10-30-600 explicada pelo próprio autor, com os dados do estudo de 1969.

• Manuele, F. A. Reviewing Heinrich: Dislodging Two Myths From the Practice of Safety (Professional Safety, out. 2011). A crítica mais citada à pirâmide, leitura obrigatória para não usá-la de forma ingênua.

• Yorio, P. L. e Moore, S. M. Examining Factors that Influence the Existence of Heinrich’s Safety Triangle Using Site-Specific H&S Data from More than 25,000 Establishments (Risk Analysis, 2018). O teste estatístico moderno da pirâmide, com dados de mineração.

• Marsden, E. The Heinrich/Bird safety pyramid: pioneering research has become a safety myth (Risk Engineering). Síntese acessível das críticas, com a bibliografia completa.

• Vaughan, D. The Challenger Launch Decision (University of Chicago Press, 1996). A origem do conceito de normalização do desvio.

• Reason, J. Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate, 1997). O modelo do queijo suíço e o capítulo sobre cultura justa, base de tudo que a aviação fez depois.

• NASA. Aviation Safety Reporting System: Program Briefing (2026). Os números do ASRS, as regras de imunidade e como o sistema funciona por dentro. O boletim CALLBACK é leitura gratuita e mensal.

• CHIRP. Maritime Programme. O sistema confidencial de relatos do setor marítimo do Reino Unido, aberto a navegadores de recreio.

• Ministério do Trabalho. NR-1: Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais, item 1.5.5.5. A obrigação brasileira de analisar eventos perigosos que poderiam ter consequências graves.

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